Contoh Asuhan Keperawatan / Askep Delirium Lengkap Pdf serta Doc

Kami Bagikan Contoh Asuhan keperawatan / Askep pada pasien dengan delirium.


Bagi teman-teman perawat yang sedang praktek keperawatan jiwa serta membutuhkan contoh askep delirium, berarti teman sejawat datang pada halaman yang tepat, karena kali ini kami post asuhan keperawatan delirium yang tersedia dalam dua format yaitu pdf serta doc.

Untuk mendownload Askep delirium ini telah kami sediakan link unduhan diakhir artikel ini.

Konsep Dasar

Pendahuluan

Psikosa secara sederhana dapat didefinisikan sebai suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa kenyataan (sense of reality). Keadaa ini dapat digambarkan bahwa psikosa ialah gangguan jiwa yang serius, yang timbuk karena penyebab organik ataupun emosional (fungsional) serta yang menunjukkan ganggua kemampuan berpikir, bereakasi secara emosional, mengingat, berkomunikasi, menafsirkan kenyataan serta bertindak sesuai dengan kenyataan itu, sedemikian rupa sesampai kemampuan untuk memenuhi tuntutan hidup sehari-hari sangat terganggu. Psikosa ditandai oleh perilaku yang regresif, hiudp  perasaan tidak sesuai , berkurangnya pengawasan terhadap impuls-impuls serta waham serta halusinasi.

Menninger telah menyebutkan lima sindroma klasik yang menyertai sebagian besar pola psikotik :
  1. Perasan sedik, bersalah serta tidak mampu yang mendalam
  2. keadaan terangsang yang tidak menentu serta tidak terorganisasi, disertai pembicaraan serta motorilk yang berlebihan
  3. regresi ke otisme manerisme pembicaran serta perilaku, isi pikiran yanng berlawanan, acuh tak acuh terhadap harapan sosial.
  4. preokupasi yang berwaham, disertai kecurigaan, kecendrungan membela diri atau rasa kebesaran
  5. keadaan bingung serta delirium dengan disorientasi serta halusinasi.

Pengertian

Delirium adalah sindroma otak organik karena fungsi atau metabolisme otak secara umum atau karena keracunan yan menghambat mnetabolisme otak.

Gejala

Gejala utama ialah kesadaran menurun. Kesadaran yang menurun ialah suatu keadaan dengan kemampuan persepsi perhatian serta pemikiran yan berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif).

Gejala-gejala lainnya penderita tidak mampu mengenal orang serta berkomunikasi dengan baik, ada yang bingung atau cemas, gelisah serta panik, adanya  klien yan terutama halusinasi serta ada yang hanya berbicara komat-kamit serta inkohern.

Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern serta nerologik yang teliti. Gejala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman serta petugas kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya.


Psikopatologi

Delirium biasanya hilang bila penyakit badaniah yang menyebabkan sudah sembuh, mungkin sampai kira-kira 1 bulan sesudahnya. Gangguan jiwa yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak. Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak, tumur otak serta sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus, endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi serta sebagainya). Bila bagian otak yang terganggu itu luas, maka gangguan dasar mengenai fungsi mental sama saja, tidak tergantung pada penyakit yang menyebabkannya. Jika disebabkan oleh proses yang langsung menyerang otak , bila proses itu sembuh maka gejala-gejalanya tergantung pada besarnya kerusakan yang ditinggalkan gejala-gejala neurologik serta atau gangguan mental dengan gejala utama gangguan intelegensi. Bisa juga didapatkan adanya febris. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang memiliki dosis efektif tinggi.


Penatalaksanaan
  • Pengobatan etiologik harus sedini mungkin  serta di samping faal otak dibantu supaya tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.
  • Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung serta tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.
  • Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa serta narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
  • Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari serta loncat keluar dari jendela serta sebagainya) ataupun untuk orang lain.
  • Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
  • Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang memiliki dosis efektif tinggi.

Asuhan Keperawatan / Askep Delirium

A. Pengkajian

1. Identitas 

Nama : Sdr. R
Umur : 22 tahun
Jenis kemain : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/indoensia
Agama : Islam
Alamat : Jl. K U IV/34 SDR
Pendidikan : lulusan STM teknik mesin
Pekerjaan : Swasta 
MRS : 8 Agustus 2001
Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2001
Sumber data : klien, taman, keluarga (ayah serta ibu klien)

2. Keluhan utama 

Ngomel-ngomel

Autoanamnese :

Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan labt denagn suara yang agak keras, tetapi klien salam dalam menyebvutkan siap ayah serta ibunya serta teman yang ada disekitarnya.

Heteroanamnese :
  • 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur serta seperti bingung serta marah-marah.
  • Klien sering melihat serta mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus ada bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (“tak-tuk-tak tuk”)
  • Klien juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya (salah menyebutkan namanya)
  • Klien banyak negelamun, tidak dapat tidur serta juga tidak mau makan
  • klien pernah memiliki keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirnya serta orang lain sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalninya serta bertirakat sesampai klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras serta kadang-kdang marah sesampai harus dibawa ke RS.

3. Faktor predisposisi
  • Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa
  • tidak ada anggota keluargany ayng mengalmio gangguan jiwa
  • klien pernah menjalani operai usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini Krian.
  • Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya saat menjalani pembekalaln ilmu sesampai dirinya merasa tidak kuat lagi.

4. Pemeriksaan fisik 

Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-). Tensi 120/70, nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temp[eratur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm., takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun serta tidak mau makan. 

5. Psikososial

a. Genogram 

Sesuaikan dengan pasien delirium yang diangkat


b. Konsep diri
  • Ganbaran diri,  klien tidak mengeluh tentang gambaran diri yang dimilik,(menerima dir sendiri apa adanya).
  • Identitas, klien laki-laki.
  • Peran, kien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga (ayah serta ibu) dengan bekerja keras membantu di sawah. 
  • Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan serta kemampuan yang ada(mencari ilmu untuk menjga diri serta membantu orang lain tetapi tidak mampu untuk mencpatkannya)
  • Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sesampai klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial

Klien mengnanggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti serta perlu berbakti kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat kien diterima sebagai anggota kelompok remaja karenan memiliki kepandaian dalam bidang olah raga (seperti badminton, pingpon, sepak bola serta permaina ringan lainya. Klien juga mengikuti permainan yang sifatnya totoan serta klien pernah kalah sesampai berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah kamatangan diri serta membanti orang lain tetapi klien tidak mampu sesampai mengalami gangguan intertaksi serta jengkel pada gurunya.

d. Spiritual

Keyakinan klien terhadapa agama serta keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama serta kepercayaannya.

6. Status mental

a. Penampilan klien tidak rapi serta tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring serta dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri

b. Pembicaraan keras, cepat serta inkoheren.

c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, agitasi.

d. Alam perasaan

Klien nampak ketakutan serta putus asadan harga diri rendah.

e. Afek serta emosi.

Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi dirinya, karena afek yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin tampak bizar serta tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah. Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan serta ambivalen.

f. Interaksi selama wawancara

Sikap klien terhadap pemeriksa kurawng kooperatif, kontak mata kurang serta secara memik menunjukkan sifat bermusuhan.

g. Persepsi

Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan serta pendengaran.

h. Proses berpikir

Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian yang umum diterima. Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis(Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir (Asosiasi longgar) ,dan isi pikir (pemikiran tak memadai) 

i. Tingkat kesadaran

Kesadran berkabut.bingung. Disorientasi waktu, tempat serta orang.

j. Memori

Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) serta yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. Tingkat konsentrasi

Klien tidak mampu berkonsentrasi

l. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan dalam penilaian atau serta lambat dalam pengambilan keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari

a. Tidur, klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk serta gelisah . Kadang-kadang terbangun tengah malam serta sukar tidur kemabali. Tidurnya  terganggu sepanjang malam, sesampai tidak merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak nagantuk, mata merah dikuatkan oleh cerita keluagra (ayah serta ibu klien)

b. Selera makan, klien tidak memiliki selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sesampai dapat terjadi penurunan berat badan.

c. Eliminasi
Klien terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang ldibantu serta kadang ngompol serta belum BAB selam 2 hari setelah MRS.

8. Mekanisme koping

Apabila klien merasa tridak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir, mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping mekanisme. Ketidak mampuan mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomel-ngomel, menarik diri diri dari kelompoknya serta kadang-kadang marah.

9.  Penatalaksanaan

Pemeriksaan penunjang 

a. Pemeriksaan laboratorium :

Tanggal 10 Agustus 2001
  • Hb : 12,5 gr%
  • LED : 45 mg/dl
  • Leukosit : 5,0 x 109 /dl
Pemeriksaan widal :
  • S thyphi O : negatif
  • S. Typhi H : negatif
  • S. Para A : negatif
  • S. Para B : negatif
Perawatan
  • Pengobatan etiologik harus sedini mungkin  serta di samping faal otak dibantu supaya tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.
  • Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung serta tekanan darah), bila perlu diberi stimulansia.
  • Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan sedativa serta narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong, tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi bertambah gelisah.
  • Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk dirinya sendiri (jatuh, lari serta loncat keluar dari jendela serta sebagainya) ataupun untuk orang lain.
  • Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak tahan terlalu diisolasi.
  • Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika, terutama yang memiliki dosis efektif tinggi.
  • Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg
Dampak masalah

a. Individu
  • Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya mengaami gangguan jiwa
  • Pola nutrisi serta metabolime, penurunan berat bdan serta pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
  • Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi serta gelisah 
  • Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah MRS
  • Pola istirahat serta tidur, kien sulit tidur serta gelisah
  • Pola kognitif, klien tidak dapat konsentrasi serta lambat berbicara serta mengambil keputusan
  • Pola persepsi diri, halusinasi dengar serta penglihatan
  • Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan
  • Pola penyesuai diri, isolasi diri
  • Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial
  • Pola kepercayaan serta agama, gangguan dalam beribadah
b. Keluarga :
  • klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir atau mengganti pakaian.
  • Kesejahateraan serta konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri rendah, merasa tidak berarti, tidak berguna serta putus asa sesampai klien perlu diisolasi.
  • Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi, sesampai menimbulkan stres fisik.
  • Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan dengann baik .

Analisa Data

DATA
PENYEBAB
MASALAH
Tanggal 9 Agustus 2001 jam 08.30 wib
Data Subyektif :
-       Keluarga mengatakan bahwa klien kadang mendengar suara yang membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa suara atau bunyian yang keras) .
-       Keluarga kadang-kadang memegangi klien dikala sedang gelisah serta tidak enak duduk serta tidur serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang terpasang ditangan kirinya.
-       Klien minta supaya tali pengikatnya dilepas .
Data Obyektif :
-       Klien ketika didekati perawat mengatakan bahwa di tempat terpasangnya infus ada 4 pasang sapi yang sedang berkejar-kejaran (berbunyi tak-tuk-tak-tuk)
-       Terdapat luka lecet pada daerah dahi (daerah tengah antara dua lais) serta pelipis bekas garukan.
-       Klien nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak enak duduk serta tidak enak tidur, mata merah.
-       Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, serta salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang  kuat) tetapi klien dapat menjawabnya dengan dituntun serta lambat

Data Subyektif :
-       Keluarga mengatakan sudah dua hari ini klien tidak mau makan serta kalau mau hanya dapat menghabiskan makan dua/tiga suaop nasi yang disabilan.
Data Obyektif :
-       Berat badan tak terkaji, konjunctiva tidak pucat serta membran mukosa kering, turgor kulit cukup,  serta kelemahan)
-       Terpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4.
-       Penampilan tubuh kurus
-       Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi 120/ 70 mmHg

Data Subyektif :
-       Keluarga mengatakan klien kadang-kdang berbicara sendiri dengan nada yang agak keras.
-       Klien gelisah
Data Obyektif :
-       Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang sertagkal.
-       Klien bila diajak kenalan dengan klien liannya seperti (sdr. JS serta Sdr. S) masih belum bersahabat serta masih salah dalam mengulang nama yang baru saja dikenalkan
-       Kesadran berkabut, Psikomotor meningkat, bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) serta isi (pemikiran tak memadai), Afek emosi yang sertagkal

Data Subyektif :
-       Kleluarga mengatakan sudah dua belum mandi hanya saja diseka pada bagian yang terbuka (yang tak tertutup baju.
-       Klien kadang-kadang masih ngompol serta kadang bilang kalau ingin kencing dengan menggunakan penampung (urinal)

Data Obyektif :
-       Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi serta muka agak lusut.
-       Celana nampak sedkit basah
-       Klien dalam keadaan terfiksasi sesampai kebutuhan klien dibantu (makan, minum serta kencing serta mandi dengan diseka).


Data Subyektif :
-       Keluarga belum mengetahui tentang obat yang diminumkan klien serta efek samping nya.
-       Pendidikan keluarga lulusan SD
-       Keluarga mengatakan bahwa klien ingin tidur saja.
-       Dalam makan klien merasa kurang enak untuk menelan dengan memegang lehernya.
Data Obyektif :
-       Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendapatkan informasi serta.
-       Nampak mata klien merah serta sepertinya masih mengantuk
-       Didapatkan adanya rigiditas (kuduk, punggung)
-       distonia akut (spame lidah, wajah, leher serta punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki, tremor otot, rifgiditas serta diskinesia tardif (mengecapkan bibir, torticolis serta OCC krisis)
-       Malam jam 22.30 Wib diinjeksi Delladryl 2 cc serta THD 2x2 mg

Gangguan persepsi sensoris (halusinasi dengan serta penglihatan)





















 intake yang kurang, status emoosional yang meningkat.













sistem pendukung yang tidak adequat, halusinasi
















Kemauan yang menurun
















kurangnya informasi
Kekerasan/penyiksaan  (mulakai diri sendiri, orang lain serta sekitarnya)





















Nutrisi















Interaksi sosial (isolasi sosial)
















Perawatan diri-sendiri
















Pengetahuan klien serta keluarga

















Diagnosa Keperawatan
  1. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain serta lingkungan berhubungan dengan berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan serta lihat).
  2. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emoosional yang meningkat.
  3. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung yang tidak adequat.
  4. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun
  5. Ketidaktahuan keluarga serta klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.

Intervensi / Rencana Tindakan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain serta lingkungan berhubungan dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar serta lihat).

Batasan kriteria :

Sasaran jangka pendek :
  • Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan serta melaprkan pada perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Sasaran jangka panjang :
  • Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain serta lingkungan selama di rumah sakit.
Intervensi 1

INTERVENSI
RASIONAL
1. Pertahankan supaya lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana serta tingakat kebisingan yang rendah)
2. Ciptakan lingkungan psikososial :
·      sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh serta hangat)
·      Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati serta menghargai.
·      Tunjukkan perwat yang  bertanggung jawab
3. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)


4. Kembangkan orientasi kenyataan :
·      Bantu kien untuk mengenal persepsinya
·      Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya
·      Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi an daya orientasi
5. Lindungi klien serta keluarga dari bahaya halusinasi :
·      Kajiu halusinasi klien
·      Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.
6. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan serta jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
7. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi Haloporidol (2 x 2 mg) serta (pantau keefektifan serta efek samping obat).
1. Tingkat ansietas atau gelisah akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus.


2. Lingkungan psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemampuan perasaan kenyataan.





3. Observasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera serta untuk selalu memastikan bahwa kien berada dalam keadaan aman
4. Klien perlu dikembangkan kemampuannya untuk menilai realita secara adequat supaya klien dapat beradaptasi dengan lingkungan.Klien yang berada dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.

5. Klien halusinasi pada faase berat tidak dapat  mengontrol perilakunya. Lingkungan yang aman serta pengawasan yang tepat dapat mencegah cedera.


6. Klien yang sudah dapat mengontrol halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk mempertahnkannya.

7. Obat neroleptika ini dipakai untuk mengendalikan psikosis serta mengurangi tanda-tanda agitasi.


b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, status emosional yang meningkat.

Batasan kriteria :
  • Penurunan berat badan, konjunctiva serta membran mukosa pucat, turgor kulit jelek, ketidakseimbangan elktrolit serta kelemahan)
Sasaran jangka pendek :
  • Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari lalu
  • Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
  • Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.
Intervensi 2

INTERVENSI
RASIONAL
1. Monitor masukan, haluaran serta jumlah kalori sesuai kebutuhan.
2. timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan serta proses penyembuhan.

4. Kolaborasi
·      Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan
·      Pemberian cairan perparenteral (IV-line)
·      Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit)


5. Sertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan serta kebutuhan fisiologis lainnya)
1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi yang akurat serta mempertahankan keamanan klien.
2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien.
Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan.
4. Kolaborasi :
·      Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien.

·      Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam mengintake makanan.
·      Serrum elektrolit yang normal menunjukkan adanya homestasis dalam tubuh.
5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan pemenuhan kebutuhan secara adequat.



c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat.

Batasan kriteria :
  • Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang sertagkal.
Sasaran jangka pendek :
  • Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayai dalam 1 minggu.
Sasaran jangka panjang :
  • Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya serta perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.
Intervensi 3

INTERVENSI
RASIONAL
1. Ciptakan lingkungan terapeutik :
- bina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati serta menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
2. Perlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien.
3. Orientasikan klien pada waktu, tempat serta orang.
4. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi (Haloperidol 2x 2 mg)
1. Lingkungan fisik serta psikososial yang terapeutik akan menstimulasi kemmapuan klien terhadap kenyataan.





2. hal ini akan membuat klien merasa menjado orang yang berguna.


3. kesadran diri yang meningkat dalam hubungannya dengan lingkungan waktu, tempat serta orang.
4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan psikosis serta mengurangi tanda-tanda agitasi

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

Batasan kriteria :
  • Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih serta kurang minat dalam berpakaian yang rapi.
Sasaran jangka pendek :
  • Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu
Sasaran jangka panjang :
  • Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri serta mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.
Intervensi 4

INTERVENSI
RASIONAL
1. Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien.
2. Dukung kemandirina klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan.
3. Berikan pengakuan serta penghargaan positif untuk kemampuan mandiri.

4. Perlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya.

1. Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri.

2. Kenyamanan serta keamanan klien merupakan priotoritas dalam keperawatan.

3. Penguatan positif akan menignkatakan harga diri serta mendukung terjadinya pengulangan perilaku yang diharapkan.
4. Karena berlaku pikiran yang konkrit, penjelasan harus diberikan sesuai tingkat  pengetian yang nyata.

e. Ketidaktahuan keluarga serta klien tentang efek samping obat antipsikotik berhubungan dengan kurangnya informasi.

Batasan kriteria :
  • Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan informasi serta mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.
Sasaran jangka pendek :
  • Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi rencana pengjaran.
Sasaran jangka panjang :
  • Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui  serta kerja sama dalam memantau gejala serta tanda efek samping obat.
Intervensi

INTERVENSI
RASIONAL
1. Pantau tanda-tanda vital

2. Tetaplah bersama klien ketika minum obat antipsikotik

3. Amati klien akan adanya EPS,





4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi perubahan yang berkaitandengan fungsi seksual serta menstruasi.
1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada pemakain obat antipsikotik, Pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring, dudujk serta berdiri.
2. Beberapa klien mungkin menyembusnyikan oabt-obat tersebut.
3. distonia akut (spame lidah, wajah, leher serta punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) serta diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah serta gerakan mengunyah yang konstan).
4. Wanita dapat memiliki periode menstruasi yang tidak teratus atau amenorhea serta pria mungkin mengalmi impotens atau ginekomastik.



Implementasi (pelaksanaan)

DIAGNOSA
JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Tanggal
09-08-2001
a. Risiko ter-hadap pe-nyiksaan pa-da diri sendiri, orang lain serta ling-kungan ber-hubungan dengan be-respon pada sensori-per-septual (ha-lusinasi de-ngan serta lihat).


























b. Risiko ter-jadi peru-bahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhu-bungan de-ngan intake yang kurang, status emo-sional yang meningkat.















c. Kurangnya interaksi so-sial (isolasi sosial) ber-hubungan de-ngan sistem penbdukung yang tidak adequat.














d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan ke-mauan yang menurun













d. Ketidak-tahuan ke-luarga serta klien tentang efek samping obat anti-psikotik ber--hubungan de-ngan kurangnya informasi.


08.00




08.00








09.00

10.30






08.00


10.00





07.30


07.00







07.00

07.30


08.00

 08.00

07.00
















08.30




10.00
07.00


07.30




07.30








07.30

07.30
07.30




08.00










07.30

07.30











08.00

1. Memperrtahankan supaya lingkungan klien pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana serta tingakat kebisingan yang rendah)
2. Menciptakan lingkungan psikososial :
·      sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh serta hangat)
·      Membina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan cara memanggil nama klien (berkenalan), jujur , tepat janji, empati serta menghargai.
·      Menunjukkan perawat yang  bertanggung jawab
3. Mengobservasi secara ketat perilaku serta peningkatan psikomotor klien (setiap 15 menit)
4. Mengembangkan orientasi klien pada kenyataan :
·      Membantu kien untuk mengenal persepsinya
·      Memberi umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondisinya
·      Memberi kesempatan untuk mengungkapkan persepsi serta daya orientasi (Waktu, tempat serta orang)
5. Melindungi klien serta keluarga dari bahaya halusinasi :
·      Mengkaji  halusinasi klien
·      Melakukan  tindakan pengawasan ketat,mengupayakan dengan melakukan pengikatan.
6. Meningkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan serta jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
7. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan  obat-obatan antipsikotik (neroleptika) sesuai dengan program terapi yaitu Haloporidol (2 x 1 mg) serta memantau keefektifan serta efek samping obat.



1. Memonitor jumlah kalori yang masuk sesuai kebutuhan.
2. Memberikan penjelasan kepada klien serta keluarga   pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan serta proses penyembuhan.
4. Melakukan Kolaborasi
·      Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan
·      Memantau tetesa infus Dex 5% serta tanda-tanda pelebits.
5. Mengikutsertakan keluarga dalam memnuhi kebutuhan sehari-hari (makan,dan  minum )














1. Menciptakan lingkungan terapeutik :
- Membina hubungan saling percaya ((menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati serta menghargai).
- Menunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- Meningkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
2. Memperlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin mnerupakan hal yang sukar bagi klien.
3. Mengorientasikan klien pada waktu, tempat serta orang.
4. Memberikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi (Haloperidol 2x 1 mg) serta memastikan




1. Memberi dukungan pada klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat kemampuan kien.
2. Memberi dukungan atas  kemandirian klien, tetapi beri bantuan kien saat kurang mampu melakukan beberapa kegiatan.
3. Memberikan pengakuan serta penghargaan positif untuk kemampuan mandiri
4. Memperlihatkan secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut kien sulit untuk dilakukaknya.







1. Memantau tanda-tanda vital tensi, nadi, suhi serta respirasi rate
2. Menetapkan bersama klien ketika minum obat antipsikotik
3. Mengamat  klien akan adanya EPS, distonia akut (spame lidah, wajah, leher serta punggung), akatisia (gelisah, tidak dapat duduk dengan tenang, mengetuk-negetukan kaki,pseudoparkinsonisme (tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan menyeret kaki) serta diskinesia tardif (mengecapkan bibir, menjulurkan lidah serta gerakan mengunyah yang konstan).
4. Memberi penjelasan pada klien serta keluarga tentang berbagai kemungkinan yang terjadi efek samping obat yang diminum terhadap gangguan fisik atau psikologisnya.
5. Memberi tahu salah satu contoh yang dikeluhkan kien (seperti kaku serasa seluruh tubuh, buat makan susah, mengantuk, gemetar serta lainnya.
Jam 12.00 wib
S
-       Keluarga mengatakan bahwa klien kadang masih mendengar suara yang membisikan dirinya disetiap ada rangsangan (berupa suara atau bunyian yang keras) .
-       Keluarga kadang-kadang masih memegangi klien dikala sedang gelisah serta tidak enak duduk serta tidur serta berkeinginan untuk melepaskan jarum infus yang terpasang ditangan kirinya.
-       Klien minta supaya tali pengikatnya dilepas .
O
-       Klien masih nampak gelisah , berontak, ngomel-ngomel, tidak enak duduk serta tidak enak tidur, mata merah. serta minta supaya talipengikatnya dibuka
-       Kontak klien saat bertatap muka kontakmata kurang, bermusuhan, serta salah mengucapkan namanya bila diajak kenalan (berjabatan dengan tangan yang  kuat) tetapi klien dapat menjawabnya dengan dituntun serta lambat
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan













Jam 12.00 WIB
S
-       Keluarga mengatakan sudah mau makan serta menghabiskan makanan yang disabilan dari rumah sakit suaop nasi yang disabilan.
-       Klien disuapi makanannya oleh bapaknya dalam kondisi kai serta tangannya diikat.
-       Ketika ditanya klien merasa kenyang
O
-       Porsi makanan yang disediakna RS dihabiskan
-       trpasang infus Dex 4 % pada tangan kiri dengan tetesan maintenace (20 tetes/mnt), cairan yang masuh flesh ke 4.
-       Tidak nampak adanya kelemahan yang bermakna
-       Suhu tubuh sub febris 36,5, tensi 120/ 70 mmHg
A
MaSalah teratasi
P
Diobservasi lebih lanjut


Jam 12.00 WIB :
S
-       Keluarga mengatakan klien kadang-kdang berbicara sendiri dengan nada yang agak keras.
-       Klien masih gelisah
O
-       Klien masih sukar berinteraksi dengan orang lain, komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, afek emosi yang sertagkal.
-       Psikomotor meningkat, bentuk pikir non realistik, arus (asosiasi longgar) serta isi (pemikiran tak memadai)
-       Klien masih lupa serta daya ingatnya berkurang
A
Masalah belum teratasi
P
Dilanjutkan

Jam 12.00 wib
S
-       Kleluarga mengatakan untuk siang masih belum mandi hanya sebatas diseka saja.
-       Kebutuhan untuk kencing dibantu
O
-       Kemauan yang menurun, penampilan kurang rapi serta muka agak lusut.
-       Klien dalam keadaan terfiksasi sesampai kebutuhan klien dibantu (makan, minum serta kencing serta mandi dengan diseka).
A
Masalah belum teratasi
P
Dilanjutkan


S :
-       Keluarga dapat menyebutkan maksud serta tujuan dari obat yang dimnumkan
-       Keluarga mengetahui bahwa keluhan yang dirasakan klien adalah salah satu efeks samping obat.
O
-       Keluarga dapat menjawab ketika dilakukan evaluasi terminasi sementara
-       Suhu 36,7 C, nadi 88 x/mnt serta tensi 120/80 mmHg
A
Masalah teratasi



Catatan perkembangan

DIAGNOSA
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 10-08-2001
Jam 07.30
Dx. a













Dx. c











Dx. d (jam 10.30 wib)









Tanggal 13-08-2001
Jam 07.30
Dx. a







Dx. c





















Tanggal 17 -08-2001
Jam 08.30 wib

















Tanggal 20-08-2001
Jam 07.15 wib
S
-         Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
-         Klien meminta supaya tali pengikatnya dilepas
O
-         klien masih terfiksasi
-         Ditempat infus terjadi plebtis serta akhirnya infus dilepas
-         Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut
-         Kesadran berkabut, Proses berpikir non realistik, asosiasi longgar serta pemikiran tidak memadai
-         Nada serta frekuensi ngomelnya berkurang, gelisah, afek emosi sertagkal
-         Halusinasi
A
-         Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan

S
-         Keluarga mengatakan klien masih belum dapat diajak bicara dengan tepat
-         Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu

O
-         Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut
-         Proses berpikir non realistik, asosiasi longga serta pemikiran tidak memadai
-         Komunikasi pasif, serta kurang bersahabat
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan

S
-     Setelah infus dilepas serta tali pengikatnya dilepas (jam 10.00) klien dimandikan oleh keluarganya di kamar mandi
-     Klien dapat mandi serta keramas dengan  menggunakan sabun serta sampoe
O
-     Klien nampak segar
-     Klien duduk di luar ruangannya bersama ayah serta ibunya
A
Masalah teratasi

S
-         Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun
-         Klien dapat tidur pada malam harinya
O
-         Kontak verbal mulai membaik, sudah mulai realistik, kesadran membaik
-         Proses berpikir kohern
-         Pembicaraan lambat serta daya ingat lambat
A
-         Masalah teratasi

S
-     Keluarga mengatakan klien sudah dapat  bicara tentang apa yang diminta serta cerita tentang keluhan yang dirasakan seperti pusing
O
-     Kontak verbal mulai membaik, realistik, kesadran berkabut
-     Klien dapat menjawab apa yang tanyakan padanya
-     Proses berpikir non realistik, asosiasi longga serta pemikiran tidak memadai
-     Komunikasi pasif, serta kurang bersahabat, afek emosi sertagkal
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan
-     Mensosialisakan klien pada terapi bermain serta klien lainnya
I
-     Melanjutkan rencana keperwatan
-     Mensososialisasikan klien pada klien lainnya
-     Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga)
E
-     klien dapat bermain bulu tangkis serta tenis meja
-     komunikasi serta sosialisasi masih pasif

S
-     klien merasa ngantuk
-     klien mau ketika diajak berolah raga serta mengikuti lomba
O
-     Komunikasi masih pasif
-     Psikomotor membaik
A
Masalah tetasi sebagian
P
Menikut sertakan klien pada tepai bermain dengan sistem kompetisi
I
Melaksnakan planning
Menguatkan serta memberi reinforcement terhadap kemampuan klien yang t elah dilakukan
E
-     klien dapat mengikuti peraturan permainan yang telah dijelaskan
-     klien dapat menyelsaikan permainan lomba bendera, klereng serta menggambar
-     Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba bendera
-     Klien merasa senang ketika mendapatkan hadiah

S
-     Klien mengajak samalam pada aku serta mengatakan bahwa hari ini boleh pulang
-     Klien mengatakan “Bapak aku sekarang sudah boleh pulang)
O
-     Kien tampat cerah, rapi serta bersahaja
-     Komunikasi dua arah baik
A.
Masalah teratasi

Bimbingan serta penyuluhan :
-     Melakukan skedul aktivitas paling tidak seperti yang direncanakn di rumah sakit
-     Jangan lupa minum obat sesuai dengan anjuran
-     Menganjurkan kontrol pada waktunya atau sewaktuwaktu bila dibutuhkan




Evaluasi

Masalah yang muncul selama perawatan di rumah sakit dapat dilakukan tindakan  perawatan serta kolaboratif sesampai tujuan dapat  dicapai serta teratasi.

Untuk mendownload Contoh askep delirium pdf serta doc, dibawah.
Diatas merupakan contoh asuhan keperawatan delirium, semoga dapat menjadi refferesi teman sekalian dalam pembuatan tugas askep delirium supaya lebih baik serta lengkap. Terima kasih.


0 Response to "Contoh Asuhan Keperawatan / Askep Delirium Lengkap Pdf serta Doc"

Post a Comment

Iklan Atas Artikel

Iklan Tengah Artikel 1

Iklan Tengah Artikel 2

Iklan Bawah Artikel