Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan (Askep) Doc Terlengkap

Didalam dunia keperawatan askep merupakan sebuah pegangan atau pedoman seorang perawat dalam melakukan pelayananan berupa asuhan keperawatan untuk dapat memecahkan masalah pasien.

Dari itu sebagai seorang perawat, haruslah memliki konsep yang jelas dalam menyusun sebuah askep, sebuah askep yang seyogyanya merupakan amunisi perawat dalam melakukan tindakannya serta sebagai benteng yang dapat membackup nya dari masalah dilalu hari.

Dari itu kita sebagai perawat diharuskan dapat menyusun askep dengan baik serta benar sesuai dengan format yang telah ditetapkan supaya perumusan masalah pasien pun dapat terkerucut serta juga dapat dituntaskan dengan baik oleh seorang perawat.

Dalam penyusunannya, format askep harus sesuai dengan langkah-langkah asuhan keperawatan yang akan dilakuakan mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan / intervensi, pelaksanaan / implementasi, serta evaluasi.

Untuk mempermudah dalam penyusunan Asuhan keperawatan (Askep) disini kami coba share format asuhan keperawatan, silahkan lihat dibawah :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA  Tn. …… DENGAN RESIKO INFEKSI B/D ………………….DENGAN DIAGNOSA MEDIS............. DI RUANG …………… RS………. KOTA ………….

Tanggal masuk            : ……

Jam                            : ……

No RM                      : ……

Tgl pengkajian            : ………

Jam                            : …………….

Diagnosa medis          : ………………….

    A.    Pengkajian

1.   Identitas pasien serta penanggung jawab

Identitas pasien	Identitas penanggung jawab
Nama               : Umur               : Agama             : Jenis kelamin    : Alamat             : Suku / bangsa  : Pekerjaan         : Pendidikan      : Status              :	Nama               : Umur               : Agama             : Jenis kelamin   : Alamat              : Suku / bangsa  : Pekerjaan         : Pendidikan      : Status              : Hub dgn klien :

2.   Riwayat kesehatan

a.       Keluhan utama

………………………………………………………………………………

b.      Riwayat kesehatan sekarang

Ø  Waktu terjadinya sakit

…………………………………………………………………………..

Ø  Proses terjadinya sakit

……………………………………………………………………….

Ø  Upaya yang telah di lakukan

……………………………………………………………………….

Ø  Hasil pemeriksaan sementara / sekarang

……………………………………………………………………….

P     : ……………………

Q     : ………………………

R     : ……………

S     : ……………….

T     : …………………………

c.       Riwayat kesehatan dahulu

Ø  Penyakit dahulu

………………………………………………………………………….

Ø  Perlukaan

…………………………………………………………………………..

Ø  Dirawat di RS

………………………………………………………………………….

Ø  Alergi obat / makanan

………………………………………………………………………….

Ø  Obat-obatan sekarang :

·         …………………………….....

·         …………………………………..

d.      Riwayat kesehatan keluarga

……………………………………………………………………………….

e.       Genogram

           ………………………………..

Keterangan:               

• Laki-laki (hidup)
• Laki-laki (meninggal)
• Wanita (hidup)
• Wanita (meninggal)
• Pasien
• Penderita penyakit (.....)
• Serumah dengan pasien         

(Note : Untuk genogram silahkan dibuat sendiri sesuai dengan silsilah keluarga pasien serta tanda keterangan silahkan kreasi sendiri)

3.      Pola fungsi kesehatan

            a.       Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan

Ø  Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit

……………………………………………………………………..

Ø  Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

………………………………………………………………………..

Ø  Factor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan

……………………………………………………………………….

           b.      Pola aktivitas serta latihan

 Ø    Sebelum sakit

Aktifitas	0	1	2	3	4
Makan
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Ambulansi
Naik tangga

Ø  Saat sakit
Tabel yang digunakan sama dengan tabel sebelum sakit .

Keterangan :

0                    : Mandiri

1                    : Di bantu sebagian

2                    : Di bantu orang lain

3                    : Di bantu orang serta peralatan

4                    : Ketergantungan / tidak mampu 

           c.       Pola istirahat tidur

Ø  Sebelum sakit

 ………………………………………………………………………….

Ø  Saat sakit

…………………………………………………………………………

           d.      Pola nutrisi serta metabolik

Ø  Sebelum sakit

……………………………………………………………………….

Ø  Selama sakit

………………………………………………………………………

A: …………………….

B: …………………….

C:……………………….

D:……………… …….

          e.       Pola eliminasi

Ø  Sebelum sakit

………………………………………………………………………

Ø  Saat sakit

……………………………………………………………………….

           f.       Pola kognitif serta perceptual

Ø  Sebelum sakit

…………………………………………………………………………

Ø  Saat sakit.

………………………………………………………………………… 

           g.      Pola konsep diri

Ø  Gambaran diri

…………………………………………………………………………

Ø  Identitas diri

…………………………………………………………………………

Ø  Peran diri

………………………………………………………………………...

Ø  Ideal diri

…………………………………………………………………………

Ø  Harga diri

………………………………………………………………………….

           h.      Pola toleransi stress-koping

Ø  Sebelum sakit

………………………………………………………………………….

Ø  Saat sakit

…………………………………………………………………………..

i           .        Pola reproduksi-seksualitas

Ø  Sebelum sakit

…………………………………………………………………………..

Ø  Saat sakit

…………………………………………………………………………. 

           j.        Pola hubungan peran

Ø  Sebelum sakit

………………………………………………………………………….

Ø  Saat sakit

………………………………………………………………………….

           k.      Pola nilai serta keyakinan

Ø  Sebelum sakit

……………………………………………………………………….

Ø  Saat sakit

………………………………………………………………………..

    B.     Pemeriksaan fisik

1.      Penampakan umum

Keadaan umum	…………..
Kesadaran	……………
GCS	Eye : …..   Verbal:…..   Motorik :…… Total =….
BB	……… kg TB: … cm
Skala nyeri	………
TD:….mmHg	Suhu : …ºC RR : …x/mnt Nadi : ….x/mnt

2.      Kepala serta leher

            a.       Rambut

Ø  Inspeksi

…………………………………………………………………………..

Ø  Palpasi

………………………………………………………………………….

            b.      Mata

Ø  Inspeksi

…………………………………………………………………………

Ø  Palpasi

………………………………………………………………………….

           c.       Telinga

Ø  Inspeksi

…………………………………………………………………………

Ø  Palpasi

…………………………………………………………………………

            d.      Hidung

Ø  Inspeksi

………………………………………………………………………….

Ø  Palpasi

………………………………………………………………………….

            e.       Mulut

Ø  Inspeksi

………………………………………………………………………….

Ø  Palpasi

…………………………………………………………………………..

             f.       Leher

Ø  Inspeksi

…………………………………………………………………………..

Ø  Palpasi

…………………………………………………………………………..

            g.      Dada

Ø  Inspeksi

…………………………………………………………………………..

Ø  Palpasi

…………………………………………………………………………..

Ø  Perkusi

………………………………………………………………………….

Ø  Auskultasi

…………………………………………………………………………

            h.      Jantung

Ø  Inspeksi

…………………………………………………………………………

Ø  Palpasi

………………………………………………………………………..

Ø  Perkusi

………………………………………………………………………..

Ø  Auskultasi

………………………………………………………………………….

               i.  Abdomen

Ø  Inspeksi

………………………………………………………………………..

Ø  Auskultasi

            …………………………………………………………………….......

Ø  Perkusi

           ………………………………………………………………………........

Ø  Palpasi

………………………………………………………………………….

j.  Inguinal serta genetalia

Ø  Inpeksi

…………………………………………………………………………..

Ø  Palpasi

................................................................................................................

k.Ekstrimitas

Ø  Inspeksi

…………………………………………………………………………

Ø  Palpasi

…………………………………………………………………………

Ø  Kekuatan otot

….	..
….	….

     C.    Data penunjang

Tanggal ………… (kimia klinik)

Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai normal
Gula darah sewaktu	………	……..	…………..
Ureum	………..	……..	……….
Creatinin	………..	………..	………..
SGOT	………	………	…………

   D.    Data fokus

Data subyektif	Data obyektif

   E.     Analisa data

Symtom	Etiologi	Problem

     F.     Diagnosa keperawatan serta prioritas masalah

1.      ………..........................................................................................................

2.   ......................................................................................................................

    G.    Perencanaan NIC serta NOC

Hr Tgl	Jam	no dx	NOC / tujuan	NIC / intervensi	Ttd

     H.    Implementasi

Hari/tgl	jam	No Dx	Tindakan	Respon	Paraf

     I.       Evaluasi

Tgl / hari	Jam	No dx	Catatan perkembangan	TTD

Untuk mendownload Format asuhan keperawatan dalam format doc, silahkan dibawah :

• File format asuhan keperawatan (Askep) doc, (Ambil file)

Atau

• Link Alternatif Format askep 1
• Link Alternatif Format askep 2

Demikian Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan (Askep) doc, kami bagikan semoga dapat membantu serta bermanfaat.

Share this post