Pengkajian Keperawatan serta Tahapannya Dilengkapi Dengan Format doc

Didalam pelaksanaan asuhan keperawatan ada empat tahapan yang harus dilakukan oleh seorang perawat mulai dari pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan sampai evaluasi. Agar pelaksanaan asuhan keperawatan dapat berjalan dengan baik tahapan tersebut harus dilaksanakan dengan sistematis.

Agar semua tahapan sistematis maka tahapan pertama yaitu pengkajian keperawatan harus dipahami dengan baik serta dilaksanakan dengan baik pula, untuk itu kami disini coba membahas tentang apa itu pengkajian keperawatan serta bagaimana tahapan nya yang baik serta benar, supaya proses asuhan keperawatan dapat dilakukan dengan baik pula.

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan & merupakan proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi & mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et.al.,1996).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah. serta dokumentasi data.


Tujuan Pengkajian Keperawatan

Berikut tujuan dilakukan pengkajian keperawatan.
  • Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
  • Untuk menentukan masalah keperawatan serta kesehatan klien
  • Untuk menilai keadaan kesehatan klien
  • Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya

Tahapan Pengkajian keperawatan.

Dalam  melakukan pengkajian keperawatan ada lima tahapan kegiatan seperti yang telah kita sebutkan diatas yaitu pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah serta dokumentasi data.

1. Pengumpulan data (PULTA)
   
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara    sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan serta kesehatan klien.
   
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
   
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
   
Tipe Data : 
  1. Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi serta kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu. 
  2. Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi serta diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. 
Karakteristik Data 

1. Lengkap 
   
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan. 

2. Akurat serta nyata 
   
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat serta nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati serta diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam serta sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam serta tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, bila keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien serta bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 

3. Relevan 
   
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sesampai menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini dapat diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat serta jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien serta sesuai dengan situasi khusus. 
   
Sumber Data 

1. Sumber data primer 
   
Klien adalah sumber utama data (primer) serta perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. 

2. Sumber data sekunder 
   
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, bila klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar. 
   
3. Sumber data lainnya 
  • Catatan medis serta anggota tim kesehatan lainnya. 
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. 
  • Riwayat penyakit 
Pemeriksaan fisik serta catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis serta untuk menentukan rencana tindakan medis. 
  • Konsultasi 
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan serta melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. 
  • Hasil pemeriksaan diagnostik 
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium serta tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. 
  • Perawat lain 
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. 
  • Kepustakaan. 
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar serta tepat. 
   
Metode Pengumpulan Data 
  1. Wawancara 
  2. Observasi 
  3. Pemeriksaan fisik 
  4. Studi Dokumentasi

2. Analisa Data
    
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir serta penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu serta pengetahuan, pengalaman, serta pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data serta menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori serta prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan serta keperawatan klien.
    
Dasar analisa data
  1. Anatomi – fisiologi
  2. Patofisiologi penyakit
  3. Mikrobiologi – parasitologi
  4. Farmakologi
  5. Ilmu perilaku
  6. Konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
  7. Tindakan serta prosedur keperawatan
  8. Teori-teori keperawatan.
Fungsi analisa data
  1. Dapat menginterpretasi data keperawatan serta kesehatan, sesampai data yang diperoleh memiliki makna serta arti dalam menentukan masalah serta kebutuhan klien
  2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.
Pedoman Analisa Data :
  • Menyusun kategorisasi data secara sistematis serta logis
  • Identifikasi kesenjangan data
  • Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
  • Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma serta standart, dibandingkan dengan data senjang
  • Identifikasi kemampuan serta keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
  • Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
 Cara analisa data :
  1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
  2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial serta spiritual
  3. Membandingkan dengan standart
  4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

3. Sistematika / Pengelompokkan data
   
Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahnnya.
   
Setelah data dikelompokan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah klien serta merumuskannya. Pengelompokan data dapat disusun berdasarkan ”pola respon manusia ( taksomi NANDA )” serta atau ”pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)”.
   
1. pola respon manusia ( taksomi NANDA ) : 9 pola
  • Pertukaran
  • Komunikasi
  • Berhubungan
  • Nilai - nilai
  • Pilihan
  • Bergerak
  • Penafsiran
  • Pengetahuan
  • Perasaan

2. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982) : 11 pola 
  • Persepsi Kesehatan: pola penatalaksanaan kesehatan
  • Nutrisi: pola metabolisma
  • Pola eliminasi
  • Aktifitas: pola latihan
  • Kognitif: pola istirahat
  • Kognitif: pola perseptual
  • Persepsi diri: pola konsep diri
  • Peran: pola berhubungan
  • Seksualitas: pola reproduktif
  • Koping: pola toleransi stress
  • Nilai: pola keyakinan
   
4. Penentuan / Identifikasi Masalah
   
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan serta wewenang yang dimilikinya.
   
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan memiliki masalah, pasien yang memiliki masalah potensial sesampai kemungkinan besar memiliki masalah serta pasien yang memiliki masalah aktual.

Menentukan kelebihan klien
  
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat lalu menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang klien hadapi.
   
Menentukan masalah klien
   
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya serta memerlukan pertolongan.
   
Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
   
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat lalu menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.

Penentuan keputusan
  • Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status serta fungsi (kesejahteraan) : tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan serta kebiasaan, serta sertaya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
  • Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
  • Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien menolak masalah serta pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, serta evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
  • Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang ompeten serta bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan serta situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi status klien serta kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.
   
5. Dokumentasi Data

Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan serta ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, serta berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, bila hal tersebut dikaji maka harus dicatat.
   
Kedua, pengamatan serta pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal serta profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, serta mewajibkan pengumpulan data serta pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.


Untuk mendownload format pengkajian doc seperti gambar diatas, DISINI

0 Response to "Pengkajian Keperawatan serta Tahapannya Dilengkapi Dengan Format doc"

Post a Comment

Iklan Atas Artikel

Iklan Tengah Artikel 1

Iklan Tengah Artikel 2

Iklan Bawah Artikel